Приложение 2
Форма
 
_______________________________________________________
(полное наименование лицензирующего органа)
 
Заявление
об изменении лицензии
 
Сведения о лицензиате (юридическом лице, к которому перешла лицензия)	
Полное наименование юридического лица, иностранной организации или фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, иностранного индивидуального предпринимателя	 	
Место нахождения юридического лица, иностранной организации или регистрация по месту жительства (место жительства иностранного гражданина или лица без гражданства) физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, иностранного индивидуального предпринимателя:	 	
страна	 	
область	 	
район	 	
населенный пункт	 	
улица, проспект, переулок и иное	 	
номер дома	 	
номер корпуса	 	
вид (квартира, комната, офис и иное) и номер помещения	 	
Дополнительные сведения, уточняющие место нахождения (регистрацию по месту жительства)	 	
Учетный номер плательщика <1> либо идентификационный код (номер) налогоплательщика или его аналог в стране регистрации <2> (при наличии)	 	
Регистрационный номер в Едином государственном регистре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей <1> или эквивалентном реестре (регистре) иностранного государства <2> (при наличии)	 	
Документ, удостоверяющий личность <3>:	 	
вид	 	
серия (при наличии), номер	 	
наименование (код) государственного органа, выдавшего документ	 	
дата выдачи	 	
срок действия	 	
личный (идентификационный) номер	 	
Сведения о лицензии	
Наименование лицензируемого вида деятельности	 	
Наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию	 	
Номер лицензии в Едином реестре лицензий	 	
Прошу внести изменения в лицензию в части <4>:	 	
изменения сведений о лицензиате в связи с:	 	
изменением наименования, места нахождения лицензиата - юридического лица, лицензиата - иностранной организации или фамилии, собственного имени, отчества (если таковое имеется), регистрации по месту жительства (места жительства иностранного гражданина или лица без гражданства) лицензиата - физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, иностранного индивидуального предпринимателя	 	
реорганизацией лицензиата - юридического лица	 	
изменением иных сведений о лицензиате, указанных в Едином реестре лицензий	 	
изменения (расширения, сокращения) перечня работ и (или) услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в том числе по каждому обособленному подразделению, торговому и иному объекту, помещению, транспортному средству	 	
изменения (расширения, сокращения) территории, перечня обособленных подразделений, торговых и иных объектов, помещений, транспортных средств, на которой (в которых, с использованием которых) осуществляется (будет осуществляться) лицензируемый вид деятельности	 	
изменения указанных в Едином реестре лицензий сведений в связи с изменением законодательства	 	
Сведения о переходе лицензии в связи с реорганизацией лицензиата - юридического лица	
Полное наименование реорганизованного лицензиата - юридического лица	 	
Полное наименование юридического лица, к которому перешла лицензия	 	
Наименование составляющих работ и (или) услуг <5>	 	
Территория, торговые и иные объекты, помещения, транспортные средства, на которой (в которых, с использованием которых) будет осуществляться лицензируемый вид деятельности <6>	 	
Иные сведения о лицензируемом виде деятельности, составляющих работах и (или) услугах <6>	 	
Полное наименование обособленного подразделения, в котором юридическое лицо, к которому перешла лицензия, будет осуществлять лицензируемый вид деятельности	 	
Место нахождения обособленного подразделения:	 	
область	 	
район	 	
населенный пункт	 	
улица, проспект, переулок и иное	 	
номер дома	 	
номер корпуса	 	
вид (комната, офис и иное) и номер помещения	 	
Дополнительные сведения, уточняющие место нахождения	 	
Наименование составляющих работ и (или) услуг, которые будет осуществлять обособленное подразделение <5>	 	
Территория, торговые и иные объекты, помещения, транспортные средства, на которой (в которых, с использованием которых) будет осуществляться лицензируемый вид деятельности обособленным подразделением <6>	 	
Иные сведения об обособленном подразделении, лицензируемом виде деятельности, составляющих работах и (или) услугах <6>	 	
Сведения об обособленных подразделениях, в которых лицензиат намерен начать (прекратить) осуществлять лицензируемый вид деятельности <7>	
Полное наименование	 	
Место нахождения:	 	
область	 	
район	 	
населенный пункт	 	
улица, проспект, переулок и иное	 	
номер дома	 	
номер корпуса	 	
вид (комната, офис и иное) и номер помещения	 	
Дополнительные сведения, уточняющие место нахождения	 	
Наименование составляющих работ и (или) услуг, которые лицензиат намерен начать (прекратить) осуществлять в обособленном подразделении	 	
Территория, торговые и иные объекты, помещения, транспортные средства, на которой (в которых, с использованием которых) лицензиат намерен начать (прекратить) осуществлять лицензируемый вид деятельности в обособленном подразделении <6>	 	
Иные сведения об обособленном подразделении, лицензируемом виде деятельности, составляющих работах и (или) услугах <6>	 	
Сведения, необходимые для принятия решения об изменении лицензии	
Дата изменения места нахождения лицензиата - юридического лица	 	
Государственная пошлина уплачена посредством использования автоматизированной информационной системы единого расчетного и информационного пространства <8>	 	
учетный номер операции (транзакции) в едином расчетном и информационном пространстве	 	
сумма (белорусских рублей)	 	
Сведения о льготе по государственной пошлине (при наличии)	 	
Иные сведения <6>	 	
Документы, представляемые вместе с заявлением:	 	
1.                 на      листах в    экз.	
2.                 на      листах в    экз.	
Сведения о руководителе лицензиата, юридического лица, к которому перешла лицензия <9>	
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)	 	
Документ, удостоверяющий личность:	 	
вид	 	
серия (при наличии), номер	 	
наименование (код) государственного органа, выдавшего документ	 	
дата выдачи	 	
срок действия	 	
личный (идентификационный) номер	 	
Документ, подтверждающий полномочия:	 	
приказ о назначении на должность руководителя, выписка из решения общего собрания, правления либо иного органа управления юридического лица, иностранной организации, трудовой договор (контракт), гражданско-правовой договор и иное	 	
дата	 	
номер	 	
Служебный телефон	 	
Сведения об уполномоченном представителе лицензиата, юридического лица, к которому перешла лицензия <10>	
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)	 	
Документ, удостоверяющий личность:	 	
вид	 	
серия (при наличии), номер	 	
наименование (код) государственного органа, выдавшего документ	 	
дата выдачи	 	
срок действия	 	
личный (идентификационный) номер	 	
Документ, подтверждающий полномочия:	 	
доверенность, иной документ, подтверждающий полномочия на совершение юридически значимых действий от имени лицензиата	 	
дата	 	
номер	 	
срок действия	 	
Контактные данные лицензиата, юридического лица, к которому перешла лицензия	
Почтовый адрес <11>:	 	
страна	 	
область	 	
район	 	
населенный пункт	 	
улица, проспект, переулок и иное	 	
номер дома	 	
номер корпуса	 	
вид (квартира, комната, офис и иное) и номер помещения	 	
Телефон	 	
Электронная почта (при наличии)	 	
 
Соблюдение лицензионных требований, предъявляемых к лицензиату при осуществлении лицензируемого вида деятельности, подтверждается.
 
Руководитель юридического лица
(руководитель иностранной
организации, физическое лицо,
в том числе индивидуальный
предприниматель, иностранный
индивидуальный предприниматель),
уполномоченный представитель         ___________     ______________________
                                      (подпись)       (инициалы, фамилия)
________________
     (дата)
 
Сведения,   изложенные   в  заявлении  и  прилагаемых  к  нему  документах,
достоверны.
 
Руководитель юридического лица
(руководитель иностранной
организации, физическое лицо,
в том числе индивидуальный
предприниматель, иностранный
индивидуальный предприниматель),
уполномоченный представитель         ___________     ______________________
                                      (подпись)       (инициалы, фамилия)
________________
     (дата)
 
--------------------------------
<1> Для лицензиата, созданного в соответствии с законодательством Республики Беларусь, с местом нахождения в Республике Беларусь или зарегистрированного в Республике Беларусь.
<2> Для лицензиата, созданного в соответствии с законодательством иностранного государства, с местом нахождения за пределами Республики Беларусь или зарегистрированного в иностранном государстве.
<3> Для физического лица, которому предоставлена лицензия на адвокатскую деятельность или деятельность, связанную с коллекционированием и экспонированием оружия и боеприпасов.
<4> Указываются конкретное основание и подлежащее изменению сведение со ссылкой на событие, предусмотренное в пункте 2 статьи 22 Закона Республики Беларусь "О лицензировании", и дату его наступления.
<5> Для лицензируемых видов деятельности, включающих составляющие работы и (или) услуги. Указываются составляющие работы и (или) услуги, которые лицензиат намерен осуществлять.
<6> Заполняется, если представление таких сведений предусмотрено Положением о порядке представления и перечнях документов и (или) сведений, необходимых для принятия решений по вопросам лицензирования, требованиях к представляемым документам и (или) сведениям.
<7> Данные заполняются по каждому обособленному подразделению, в котором лицензиат намерен начать (прекратить) осуществлять лицензируемый вид деятельности.
<8> Заполняется в случае уплаты государственной пошлины посредством использования автоматизированной информационной системы единого расчетного и информационного пространства.
<9> Для юридического лица, иностранной организации.
<10> Заполняется в случае представления заявления уполномоченным представителем лицензиата.
<11> Указывается адрес фактического места нахождения юридического лица, иностранной организации или места жительства физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, иностранного индивидуального предпринимателя.