Приложение 1
Форма
 
________________________________________________________
(полное наименование лицензирующего органа)
 
Заявление
о предоставлении лицензии
 
Сведения о соискателе лицензии	
Полное наименование юридического лица, иностранной организации или фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, иностранного индивидуального предпринимателя	 	
Место нахождения юридического лица, иностранной организации или регистрация по месту жительства (место жительства иностранного гражданина или лица без гражданства) физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, иностранного индивидуального предпринимателя:	 	
страна	 	
область	 	
район	 	
населенный пункт	 	
улица, проспект, переулок и иное	 	
номер дома	 	
номер корпуса	 	
вид (квартира, комната, офис и иное) и номер помещения	 	
Дополнительные сведения, уточняющие место нахождения (регистрацию по месту жительства)	 	
Учетный номер плательщика <1> либо идентификационный код (номер) налогоплательщика или его аналог в стране регистрации <2> (при наличии)	 	
Регистрационный номер в Едином государственном регистре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей <1> или эквивалентном реестре (регистре) иностранного государства <2> (при наличии)	 	
Документ, удостоверяющий личность <3>:	 	
вид	 	
серия (при наличии), номер	 	
наименование (код) государственного органа, выдавшего документ	 	
дата выдачи	 	
срок действия	 	
личный (идентификационный) номер	 	
Прошу предоставить лицензию на (наименование лицензируемого вида деятельности)	 	
в части (наименование составляющих работ и (или) услуг <4>)	 	
Территория, торговые и иные объекты, помещения, транспортные средства, на которой (в которых, с использованием которых) будет осуществляться лицензируемый вид деятельности <5>	 	
Иные сведения о лицензируемом виде деятельности, составляющих работах и (или) услугах <5>	 	
Сведения об обособленных подразделениях, в которых соискатель лицензии намерен осуществлять лицензируемый вид деятельности <6>	
Полное наименование	 	
Место нахождения:	 	
область	 	
район	 	
населенный пункт	 	
улица, проспект, переулок и иное	 	
номер дома	 	
номер корпуса	 	
вид (комната, офис и иное) и номер помещения	 	
Дополнительные сведения, уточняющие место нахождения	 	
Наименование составляющих работ и (или) услуг, которые будет осуществлять обособленное подразделение <4>	 	
Территория, торговые и иные объекты, помещения, транспортные средства, на которой (в которых, с использованием которых) будет осуществляться лицензируемый вид деятельности обособленным подразделением <5>	 	
Иные сведения об обособленном подразделении, лицензируемом виде деятельности, составляющих работах и (или) услугах <5>	 	
Сведения, необходимые для принятия решения о предоставлении лицензии	
Государственная пошлина уплачена посредством использования автоматизированной информационной системы единого расчетного и информационного пространства <7>:	 	
учетный номер операции (транзакции) в едином расчетном и информационном пространстве	 	
сумма (белорусских рублей)	 	
Сведения о льготе по государственной пошлине (при наличии)	 	
Иные сведения <5>	 	
Документы, представляемые вместе с заявлением:	 	
1.                 на      листах в    экз.	
2.                 на      листах в    экз.	
Сведения о руководителе соискателя лицензии <8>	
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)	 	
Документ, удостоверяющий личность:	 	
вид	 	
серия (при наличии) и номер	 	
наименование (код) государственного органа, выдавшего документ	 	
дата выдачи	 	
срок действия	 	
личный (идентификационный) номер	 	
Документ, подтверждающий полномочия:	 	
приказ о назначении на должность руководителя, выписка из решения общего собрания, правления либо иного органа управления юридического лица, иностранной организации, трудовой договор (контракт), гражданско-правовой договор и иное	 	
дата	 	
номер	 	
Служебный телефон	 	
Сведения об уполномоченном представителе соискателя лицензии <9>	
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)	 	
Документ, удостоверяющий личность:	 	
вид	 	
серия (при наличии) и номер	 	
наименование (код) государственного органа, выдавшего документ	 	
дата выдачи	 	
срок действия	 	
личный (идентификационный) номер	 	
Документ, подтверждающий полномочия:	 	
доверенность, иной документ, подтверждающий полномочия на совершение юридически значимых действий от имени соискателя лицензии	 	
дата	 	
номер	 	
срок действия	 	
Контактные данные соискателя лицензии	
Почтовый адрес <10>:	 	
страна	 	
область	 	
район	 	
населенный пункт	 	
улица, проспект, переулок и иное	 	
номер дома	 	
номер корпуса	 	
вид (квартира, комната, офис и иное) и номер помещения	 	
Контактный телефон	 	
Электронная почта (при наличии)	 	
 
Сведения, изложенные в заявлении и прилагаемых к нему документах, достоверны.
 
Руководитель юридического лица
(руководитель иностранной
организации, физическое лицо,
в том числе индивидуальный
предприниматель, иностранный
индивидуальный предприниматель),
уполномоченный представитель         ____________     _____________________
                                      (подпись)       (инициалы, фамилия)
________________
      (дата)
 
--------------------------------
<1> Для соискателя лицензии, созданного в соответствии с законодательством Республики Беларусь, с местом нахождения в Республике Беларусь или зарегистрированного в Республике Беларусь.
<2> Для соискателя лицензии, созданного в соответствии с законодательством иностранного государства, с местом нахождения за пределами Республики Беларусь или зарегистрированного в иностранном государстве.
<3> Для физического лица, ходатайствующего о предоставлении лицензии на адвокатскую деятельность или деятельность, связанную с коллекционированием и экспонированием оружия и боеприпасов.
<4> Для лицензируемых видов деятельности, включающих составляющие работы и (или) услуги. Указываются составляющие работы и (или) услуги, которые соискатель лицензии намерен осуществлять.
<5> Заполняется, если представление таких сведений предусмотрено Положением о порядке представления и перечнях документов и (или) сведений, необходимых для принятия решений по вопросам лицензирования, требованиях к представляемым документам и (или) сведениям.
<6> Заполняется при намерении соискателя лицензии осуществлять лицензируемый вид деятельности в обособленном подразделении. Данные заполняются по каждому обособленному подразделению.
<7> Заполняется в случае уплаты государственной пошлины посредством использования автоматизированной информационной системы единого расчетного и информационного пространства.
<8> Для юридического лица, иностранной организации.
<9> Заполняется в случае представления заявления уполномоченным представителем соискателя лицензии.
<10> Указывается адрес фактического места нахождения юридического лица, иностранной организации или места жительства физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, иностранного индивидуального предпринимателя.